進(jìn)入21世紀(jì)后，我國把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”確立為全面建設(shè)小康社會(huì)的重要目標(biāo)之一，經(jīng)過試點(diǎn)探索、全面推進(jìn)、基本覆蓋三個(gè)階段六年時(shí)間的努力，在2008年基本建立起了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

　　[關(guān)鍵詞]農(nóng)村合作醫(yī)療;體制改革;發(fā)展歷程

　　新中國成立后，黨和政府始終努力尋求解決我國農(nóng)村缺醫(yī)少藥狀況的方法，積累了許多經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，探索出一條具有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展道路，基本建立起了由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，受到廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎。

　　一、建國初期對農(nóng)民互助互濟(jì)性質(zhì)農(nóng)村合作醫(yī)療的探索

　　新中國成立后，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象非常嚴(yán)重，農(nóng)民看病難問題相當(dāng)突出。黨和政府十分重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提出醫(yī)療衛(wèi)生要“面向工農(nóng)兵”，將農(nóng)村“有醫(yī)有藥”作為發(fā)展我國醫(yī)療事業(yè)的首要目標(biāo)。[參見《當(dāng)代中國》叢書編輯委員會(huì)：《當(dāng)代中國的衛(wèi)生事業(yè)》(上)，中國社會(huì)科學(xué)出版社1986年版，第3頁。]

　　我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度，最初是隨著農(nóng)業(yè)互助合作化運(yùn)動(dòng)的興起而逐步發(fā)展起來的。[《當(dāng)代中國的衛(wèi)生事業(yè)》(下)，第65頁。]東北地區(qū)的農(nóng)民率先采取合作制和群眾集資的方式創(chuàng)辦農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥問題。1952年9月27日，《人民日報(bào)》發(fā)表了《三年來中國人民的衛(wèi)生事業(yè)》一文，對農(nóng)民互助性的合作醫(yī)療給予充分肯定。[參見李德全：《三年來中國人民的衛(wèi)生事業(yè)》，《人民日報(bào)》1952年9月27日。]到1953年底，全國縣醫(yī)院和衛(wèi)生院已經(jīng)從解放前的1437所發(fā)展到2102所，并且開始發(fā)展縣以下的區(qū)、鄉(xiāng)基層衛(wèi)生組織，為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的起步奠定了良好的基礎(chǔ)。[《當(dāng)代中國的衛(wèi)生事業(yè)》(上)，第8頁。 ]

　　農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)進(jìn)入高潮后，農(nóng)村合作醫(yī)療有了較大的發(fā)展。1955年，山西、貴州、上海、山東、河南、河北、湖南等地農(nóng)村，相繼建立了一批由農(nóng)業(yè)合作社興辦的保健站和醫(yī)療站。如山西省高平縣米山鄉(xiāng)創(chuàng)辦了“醫(yī)社結(jié)合”的保健站，采取由社員群眾出“保健費(fèi)”、生產(chǎn)合作社出公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，以解決農(nóng)民的就醫(yī)問題。這一做法得到山西省委、省政府和衛(wèi)生部的肯定，認(rèn)為初步實(shí)現(xiàn)了走上集體化的農(nóng)民“無病早防，有病早治，省工省錢，方便可靠”的理想。[汪時(shí)東、葉宜德：《農(nóng)村合作醫(yī)療制度的回顧與發(fā)展研究》，《中國初級衛(wèi)生保健》2004年第4期。 ]

　　隨后，全國陸續(xù)出現(xiàn)了形式多樣的互助性農(nóng)村醫(yī)療室(站)。1956年，河南省正陽縣王店鄉(xiāng)團(tuán)結(jié)農(nóng)莊農(nóng)民創(chuàng)造性地提出“社辦合作醫(yī)療”一詞，以后得到了廣泛沿用。“大躍進(jìn)”開始后，農(nóng)村合作醫(yī)療一度出現(xiàn)了吃大鍋飯的現(xiàn)象，有的地方農(nóng)民看病不花錢，醫(yī)藥費(fèi)從集體公積金中列支，但沒堅(jiān)持多久，許多衛(wèi)生站就因經(jīng)費(fèi)困難而停辦。

　　1959年11月，在山西省稷山縣召開的全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議對農(nóng)村合作醫(yī)療制度予以肯定。會(huì)后，衛(wèi)生部黨組向中共中央上報(bào)了《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作幾個(gè)問題的意見》。該《意見》認(rèn)為：人民公社的醫(yī)療制度，目前主要有兩種形式，一種是誰看病誰出錢，一種是實(shí)行人民公社的社員集體保健制度。根據(jù)目前的生產(chǎn)發(fā)展水平和群眾覺悟程度等實(shí)際情況，以實(shí)行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度為宜。同時(shí)，首次在中央部委文件中使用了“合作醫(yī)療”一詞。1960年2月，中共中央轉(zhuǎn)發(fā)了這個(gè)文件，要求各地參照執(zhí)行。這是建國后中央下發(fā)的第一個(gè)有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療的文件，對農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展起到了積極的指導(dǎo)作用。此后，全國各地農(nóng)村相繼建立起一批以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，集體與個(gè)人相結(jié)合、互助互濟(jì)的集體保健醫(yī)療站、合作醫(yī)療站或統(tǒng)籌醫(yī)療站。此時(shí)的農(nóng)村合作醫(yī)療還處于探索階段，醫(yī)療條件簡陋，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平偏低，管理制度也不健全。盡管如此，建國初期農(nóng)村合作醫(yī)療的出現(xiàn)，一定程度上緩解了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，為以后農(nóng)村合作醫(yī)療的全面創(chuàng)建奠定了基礎(chǔ)。

　　20世紀(jì)60年代，農(nóng)村合作醫(yī)療在曲折中發(fā)展。農(nóng)村看病難問題雖有一定改善，但農(nóng)村醫(yī)療保障的供需矛盾仍然非常突出。

　　為了更好地解決農(nóng)民看病難問題，衛(wèi)生部根據(jù)中央指示，于1964年4月下發(fā)了《關(guān)于繼續(xù)加強(qiáng)農(nóng)村不脫離生產(chǎn)的衛(wèi)生員、接生員訓(xùn)練工作的意見》，提出：“在3—5年內(nèi)，爭取做到每個(gè)生產(chǎn)大隊(duì)都有接生員，每個(gè)生產(chǎn)隊(duì)都有衛(wèi)生員。”昆明醫(yī)學(xué)院健康研究所編《從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生》，云南人民出版社2002年版，第5頁。該《意見》對農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，起到了積極的促進(jìn)作用。1965年1月，毛澤東結(jié)合當(dāng)時(shí)正在進(jìn)行的農(nóng)村社會(huì)主義教育運(yùn)動(dòng)，發(fā)出了“組織城市高級醫(yī)務(wù)人員下農(nóng)村和為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)生”的號召。同年6月26日，毛澤東針對我國醫(yī)療資源布局不合理和農(nóng)村缺醫(yī)少藥等問題，作出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示。9月，中共中央批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部黨組《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》。

　　此后，在各級黨委、政府的重視下，農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)入迅速發(fā)展階段。一方面，一大批城市、部隊(duì)“巡回醫(yī)療隊(duì)”下到農(nóng)村，為農(nóng)民看病治病;另一方面，“巡回醫(yī)療隊(duì)”又積極培訓(xùn)農(nóng)村醫(yī)生，擴(kuò)大了農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍，提高了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平。至1965年，山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等地的部分農(nóng)村，實(shí)行了農(nóng)村合作醫(yī)療。[參見《當(dāng)代中國的衛(wèi)生事業(yè)》(下)，第65頁。]

　　二、“文化大革命”期間農(nóng)村合作醫(yī)療的超常規(guī)發(fā)展

　　“文化大革命”期間，農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)了超常規(guī)的發(fā)展態(tài)勢。1968年11月，毛澤東親自批轉(zhuǎn)了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，并稱贊“合作醫(yī)療好”。12月5日，《人民日報(bào)》刊發(fā)《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》的報(bào)道，介紹了樂園人民公社的合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。報(bào)道認(rèn)為，合作醫(yī)療制度解決了農(nóng)民群眾看不起病，吃不起藥的困難，農(nóng)民的身體健康有了基本保障，“農(nóng)業(yè)合作化挖了窮根，合作醫(yī)療挖了病根”。參見《人民日報(bào)》1968年12月5日。

　　隨后，《人民日報(bào)》用一年時(shí)間，連續(xù)組織了23期專稿，開展大討論。其主題是贊揚(yáng)合作醫(yī)療制度的優(yōu)越性，交流鞏固和發(fā)展合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，提出進(jìn)一步搞好合作醫(yī)療的建議。在這次大討論的推動(dòng)下，從1969年起，全國出現(xiàn)了大辦農(nóng)村合作醫(yī)療的熱潮。

　　1976年7月，衛(wèi)生部向中共中央、國務(wù)院遞交書面報(bào)告，總結(jié)全國農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展情況，高度肯定了赤腳醫(yī)生在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)中的積極作用，并建議：“赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療已經(jīng)發(fā)展起來的地方，要抓緊充實(shí)提高;還沒有辦起來的地方，特別是國防邊境、少數(shù)民族地區(qū)、高寒山區(qū)、老革命根據(jù)地、漁區(qū)、牧區(qū)，要積極地、有步驟地、因地制宜地盡快辦起來。”據(jù)1977年底統(tǒng)計(jì)，全國有85%的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療，人口覆蓋率達(dá)80%以上。全國赤腳醫(yī)生達(dá)150多萬人，生產(chǎn)隊(duì)的衛(wèi)生員、接生員共有390多萬。最鼎盛時(shí)，農(nóng)村從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的(不脫產(chǎn))人員達(dá)500多萬。[參見衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司編《農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展文件匯編(1951—2000)》，第419頁。 ]

　　農(nóng)村合作醫(yī)療不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上也得到了好評。1974年5月，在第27屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，中國農(nóng)村合作醫(yī)療受到第三世界國家的普遍關(guān)注，引起了許多國家的極大興趣。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把中國農(nóng)村合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”。聯(lián)合國婦女兒童基金會(huì)在1980—1981年年報(bào)中稱：“中國的赤腳醫(yī)生制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級護(hù)理，為不發(fā)達(dá)國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板。”[李硯洪：《赤腳醫(yī)生》，《北京日報(bào)》2008年1月22日。 ]

　　在此期間，由于受“文化大革命”極左思想的影響，農(nóng)村合作醫(yī)療也存在著許多問題：一、各地以政治運(yùn)動(dòng)形式推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療，以迎合政治需要，客觀上扭曲了農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì);二、片面追求醫(yī)療費(fèi)的減免率，甚至搞“一刀切”，形式主義較為嚴(yán)重;三、缺乏有效的管理機(jī)制，不管有病無病，大病小病都要開藥、開好藥，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi);四、缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，一些地方出現(xiàn)了挪用合作醫(yī)療資金、胡亂報(bào)銷等問題，出現(xiàn)“群眾交錢，干部吃藥”、“干部吃好藥，群眾吃草藥”等現(xiàn)象;五、通過行政手段配置農(nóng)村醫(yī)療資源，違背了經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)律。總之，這一時(shí)期的農(nóng)村醫(yī)療保障體系框架脆弱，脫離農(nóng)村生產(chǎn)力水平，在很大程度上處于畸形發(fā)展?fàn)顟B(tài)。

　　三、20世紀(jì)80年代農(nóng)村合作醫(yī)療一度出現(xiàn)嚴(yán)重萎縮

　　中共十一屆三中全會(huì)后，黨中央、國務(wù)院首先對農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行制度化的改革嘗試。1978年3月5日，全國人大五屆一次會(huì)議通過的《中華人民共和國憲法》規(guī)定：“國家逐步發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、公費(fèi)醫(yī)療和合作醫(yī)療等事業(yè)，以保證勞動(dòng)者享受這種權(quán)利。”《人民日報(bào)》1978年3月8日。從而把農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)納入法律范疇。

　　1979年12月，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，這是實(shí)行改革開放后國家頒布的第一個(gè)有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)范性文件，拉開了農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的序幕。該文件對農(nóng)村合作醫(yī)療的舉辦形式和管理機(jī)構(gòu)、基金和管理制度、醫(yī)務(wù)人員管理、藥品管理等問題作了全面細(xì)致的政策性規(guī)定，試圖擺脫長期以來的政治束縛，使農(nóng)村合作醫(yī)療步入規(guī)范化的軌道。參見《人民日報(bào)》1979年12月24日。

　　但是，由于歷史遺留問題太多，農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革舉步維艱。1980年，衛(wèi)生部進(jìn)行了專題調(diào)研。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國約有90%的行政村(生產(chǎn)大隊(duì))實(shí)行合作醫(yī)療，覆蓋了農(nóng)村85%的人口。全國共有125萬名赤腳醫(yī)生，承擔(dān)了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的主要任務(wù)。[《農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展文件匯編(1951—2000)》，第419頁。]但是，農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)良莠不齊、待遇偏低等問題十分突出。1981年2月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于合理解決赤腳醫(yī)生補(bǔ)助問題的報(bào)告》。《報(bào)告》認(rèn)為：“赤腳醫(yī)生是農(nóng)村開展醫(yī)療衛(wèi)生工作和計(jì)劃生育工作的重要力量，其中約1/3左右的人已達(dá)到相當(dāng)于中專水平。他們同民辦教師一樣，是農(nóng)村的知識(shí)分子、技術(shù)人員。”《報(bào)告》提出：“凡經(jīng)考核合格、相當(dāng)于中專水平的赤腳醫(yī)生，發(fā)給鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，原則上給予相當(dāng)于當(dāng)?shù)孛褶k教師水平的待遇。”同時(shí)，為了改變長期以來由貧下中農(nóng)管理農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的做法，《報(bào)告》建議：“赤腳醫(yī)生的調(diào)動(dòng)、培訓(xùn)、考核、發(fā)證和政府補(bǔ)助費(fèi)的管理均由縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)。”[參見《人民日報(bào)》1981年3月25日。應(yīng)當(dāng)說，這是一個(gè)鞏固、完善合作醫(yī)療制度的重要文件。 ]

　　20世紀(jì)80年代，農(nóng)民生活水平的提高、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障供需矛盾的日益尖銳，導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療因不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展而出現(xiàn)了嚴(yán)重萎縮。據(jù)1989年底統(tǒng)計(jì)，全國農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率僅剩4.8%，且大多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)解體。

　　這主要有以下原因：一、80年代初，我國對125萬名赤腳醫(yī)生進(jìn)行了統(tǒng)一考核，結(jié)果只有64萬人通過并獲得“鄉(xiāng)村醫(yī)生”證書，農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的銳減，必然影響合作醫(yī)療事業(yè)。1985年，衛(wèi)生部決定停止使用赤腳醫(yī)生名稱。二、農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)質(zhì)上是一種集體福利事業(yè)，實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變使得用于集體福利的經(jīng)費(fèi)大幅度減少，造成合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)匱乏。另一方面，農(nóng)村政策放寬后，增加了許多就業(yè)門路，一部分農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員棄醫(yī)改行，加速了農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的萎縮。三、一些地方領(lǐng)導(dǎo)錯(cuò)誤地將農(nóng)村合作醫(yī)療作為“文化大革命”極左思想的產(chǎn)物加以否定。

　　農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)困境和萎縮之后，衛(wèi)生部等相關(guān)部門先后進(jìn)行了一系列的專題調(diào)研：如1985—1993年，衛(wèi)生部與美國蘭德公司合作在四川簡陽、眉山兩縣進(jìn)行了“中國農(nóng)村健康保險(xiǎn)制度系列研究”;1987年，衛(wèi)生部與安徽醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合進(jìn)行了兩省一市“農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度系列研究”;1988年，衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會(huì)進(jìn)行了“中國農(nóng)村醫(yī)療保健制度研究”，從而為農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革奠定了基礎(chǔ)。

　　四、20世紀(jì)90年代農(nóng)村合作醫(yī)療逐步走出低谷

　　農(nóng)村合作醫(yī)療的萎縮，引起黨和政府的高度重視。1990年6月，衛(wèi)生部等五部委向國務(wù)院遞交了《關(guān)于改革和加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的請示》，分析了農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)嚴(yán)重萎縮的主要原因，建議“把加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作作為重點(diǎn)，提高到各級政府的議事日程”，要求各級領(lǐng)導(dǎo)“從衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展長遠(yuǎn)戰(zhàn)略著眼，從當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)嚴(yán)重不足，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源分布極不合理情況出發(fā)，通過整頓和深化改革，將農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)振興起來，并把‘2000年人人享有衛(wèi)生保健’作為農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標(biāo)”。[中共中央文獻(xiàn)研究室、國務(wù)院發(fā)展研究中心編《新時(shí)期農(nóng)業(yè)和農(nóng)村工作重要文獻(xiàn)選編》，中央文獻(xiàn)出版社1992年版，第320頁。]1991年1月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了該文件，要求各地參照執(zhí)行。這是啟動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療新一輪改革的重要文件。但當(dāng)時(shí)農(nóng)村合作醫(yī)療基本解體，尚存的農(nóng)村醫(yī)療室(站)也被個(gè)人承包經(jīng)營，農(nóng)村合作醫(yī)療改革依然困難重重。

　　20世紀(jì)90年代初，我國開始了一系列以社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)為價(jià)值取向的農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革。1993年，衛(wèi)生部等部委在全國進(jìn)行了一次專題調(diào)查，提出了《加快農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的改革與建設(shè)》的研究報(bào)告。與此同時(shí)，世界衛(wèi)生組織也在關(guān)注中國農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)的暫時(shí)困難，1994年7月上旬，啟動(dòng)了“中國農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度改革研究”項(xiàng)目。隨后，由世界銀行貸款，衛(wèi)生部等部委和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合在全國7省(區(qū))71個(gè)貧困縣實(shí)施“加強(qiáng)中國農(nóng)村貧困地區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”，其中一項(xiàng)重要內(nèi)容就是“支持建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。1996年，由聯(lián)合國兒童基金會(huì)資助的“中國貧困地區(qū)衛(wèi)生保健籌資與組織”課題研究，在我國中西部8省10縣22個(gè)鄉(xiāng)進(jìn)行。

　　1996年7月，衛(wèi)生部在河南召開全國農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。會(huì)議分析了農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生、發(fā)展和作用，明確了發(fā)展和完善合作醫(yī)療的目標(biāo)與原則，提出了發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的具體措施。[參見《人民日報(bào)》1996年7月16日。會(huì)后，在全國范圍內(nèi)的試點(diǎn)工作有序展開。]

　　1996年12月，全國衛(wèi)生工作會(huì)議在北京召開。中共中央總書記江澤民在會(huì)上強(qiáng)調(diào)指出：“現(xiàn)在許多農(nóng)村發(fā)展合作醫(yī)療，深得民心，人民群眾把它稱為‘民心工程’和‘德政’。看來，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作，關(guān)鍵是發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這是長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，符合中國國情，符合農(nóng)民愿望。要進(jìn)一步統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極、穩(wěn)妥地把這件事情辦好。”[《人民日報(bào)》1996年12月10日。]國務(wù)院總理李鵬在會(huì)上指出：“在農(nóng)村衛(wèi)生工作中，已明確把建立縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)、合作醫(yī)療制度和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍作為三大支柱。這個(gè)方向是正確的，要認(rèn)真堅(jiān)持下去。”[《人民日報(bào)》1996年12月11日。 ]

　　隨后，中央下發(fā)了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，提出農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的具體要求：“要在政府的組織和領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持民辦公助和自愿參加的原則。籌資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。”“力爭到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度，并逐步提高社會(huì)化程度。”[轉(zhuǎn)引自汪時(shí)東、葉宜德：《農(nóng)村合作醫(yī)療制度的回顧與發(fā)展研究》，《中國初級衛(wèi)生保健》2004第4期。]應(yīng)該說，這是中央對1991年制定的“2000年人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的修正，體現(xiàn)了黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人對農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革任務(wù)的艱巨性有了更為深刻的認(rèn)識(shí)。

　　1997年5月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了由衛(wèi)生部等五部委提出的《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見》，對農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)、組織機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)療資金使用和管理監(jiān)督等有關(guān)事項(xiàng)作了政策性規(guī)定。11月，衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步推動(dòng)合作醫(yī)療工作的通知》，要求各地做好合作醫(yī)療的宣傳動(dòng)員、管理培訓(xùn)、引導(dǎo)等工作。

　　此后，各地都在積極探索農(nóng)村合作醫(yī)療的新模式。如湖北省武穴市建立了“農(nóng)民合作醫(yī)療代表大會(huì)制度”，由農(nóng)民自己討論合作醫(yī)療方案、審查合作醫(yī)療基金的使用情況、監(jiān)督合作醫(yī)療中的不正之風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。

　　這一階段的合作醫(yī)療制度改革，雖然取得了一定的成效，但最終沒有實(shí)現(xiàn)1997年提出的“2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度”的計(jì)劃。主要原因是：一、籌集醫(yī)療基金采取“以個(gè)人投入為主”的做法，覆蓋面不容易擴(kuò)大;二、當(dāng)時(shí)，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于調(diào)整期，中央和地方財(cái)政都拿不出更多的資金用以支持農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。

　　盡管如此，中央和地方的一系列的改革嘗試，使長期處于萎縮狀態(tài)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)，呈現(xiàn)出恢復(fù)與發(fā)展態(tài)勢，為以后新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立奠定了基礎(chǔ)，積累了經(jīng)驗(yàn)。

　　五、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的探索與建立

　　進(jìn)入21世紀(jì)后，我國農(nóng)民的生活水平大大提高，但城鄉(xiāng)居民收入、衛(wèi)生資源配置及社會(huì)保障水平等方面的差距卻在逐步拉大，農(nóng)民看病難、看病貴，因病致貧、返貧的現(xiàn)象十分突出。這不僅嚴(yán)重威脅廣大農(nóng)民的身體健康，而且也制約了農(nóng)村發(fā)展。顯然，解決好農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生保障問題，不僅已成為尊重農(nóng)民生存權(quán)的問題，更是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的必然要求。因而，建立新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，成為黨和政府面臨的一件大事、急事。

　　從2001年起，我國開始探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2001年5月24日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等五部委聯(lián)合提出的《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，該《意見》要求：“地方各級人民政府要加強(qiáng)對合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)。按照自愿量力、因地制宜、民辦公助的原則，繼續(xù)完善與發(fā)展合作醫(yī)療制度。合作醫(yī)療籌資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持，堅(jiān)持財(cái)務(wù)公開和民主管理。提倡以縣(市)為單位實(shí)行大病統(tǒng)籌，幫助農(nóng)民抵御個(gè)人和家庭難以承擔(dān)的大病風(fēng)險(xiǎn)。”[《人民日報(bào)》2001年9月11日。 ]

　　2002年10月29日，國務(wù)院召開了全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，副總理李嵐清在會(huì)上強(qiáng)調(diào)指出：“要在政府引導(dǎo)和支持下，以大病統(tǒng)籌為主，發(fā)展多種形式的農(nóng)民互助合作醫(yī)療，重點(diǎn)對大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助。要多渠道籌集資金，對農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助。”[《人民日報(bào)》2002年10月31日。]同日，中央下發(fā)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”和“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標(biāo)，要求“各級政府要逐年增加衛(wèi)生投入，增長幅度不低于同期財(cái)政經(jīng)常性支出的增長幅度”。[參見《人民日報(bào)》2002年10月30日。]這個(gè)《決定》的下發(fā)，拉開了我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度探索的序幕。

　　隨后，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部委制定的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》。該《意見》重點(diǎn)圍繞開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的重要性和艱巨性、目標(biāo)任務(wù)、原則、做好宣傳和引導(dǎo)、加強(qiáng)組織管理、選擇試點(diǎn)縣(市)、開展基線調(diào)查、確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、完善資金收繳方式、合理設(shè)置統(tǒng)籌基金與家庭賬戶、合理確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、探索手續(xù)簡便的報(bào)賬方式、加強(qiáng)基金監(jiān)管、努力改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)條件、加強(qiáng)農(nóng)村藥品質(zhì)量和購銷的監(jiān)管等方面提出了具體的指導(dǎo)意見。[參見《人民日報(bào)》2004年4月16日。 ]

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)工作就此在全國各地陸續(xù)展開。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2004年10月，全國已有30個(gè)省、自治區(qū)、直轄市在310個(gè)縣(市)開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，覆蓋農(nóng)業(yè)人口9504萬人，實(shí)際參合農(nóng)民6899萬人，參合率為72.6%。全國共籌集資金30.21億元，其中，各級財(cái)政補(bǔ)助15.01億元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)10.88億元，集體和社會(huì)贊助4.32億元。截至2004年6月，已有4194萬人次的醫(yī)藥費(fèi)用得到報(bào)銷，報(bào)銷金額13.94億元，占籌資總額的46.14%，其中，住院醫(yī)藥費(fèi)用平均有27.25%得到報(bào)銷。[參見《人民日報(bào)》2004年11月6日。農(nóng)民看病難、看病貴，因病致貧、返貧的情況得到初步緩解。 ]

　　2005年8月，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，專題研究農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助問題，提出要進(jìn)一步加大中央和地方財(cái)政支持力度，2006年將試點(diǎn)的縣(市、區(qū))由占全國的21%擴(kuò)大到40%左右，中央財(cái)政對參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在原有每人每年10元的基礎(chǔ)上再增加10元，同時(shí)將中西部地區(qū)農(nóng)業(yè)人口占多數(shù)的市轄區(qū)和東部地區(qū)部分參加試點(diǎn)的困難縣(市)，納入中央財(cái)政補(bǔ)助范圍。地方財(cái)政要相應(yīng)增加補(bǔ)助。不提高農(nóng)民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。[參見《人民日報(bào)》2005年8月11日。 ]

　　為加速新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，2005年9月召開了全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作會(huì)議。國務(wù)院副總理吳儀在會(huì)上強(qiáng)調(diào)指出：各地要加大力度，加快進(jìn)度，突破難點(diǎn)，積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展。[參見《人民日報(bào)》2005年9月15日。 ]

　　經(jīng)過近四年的探索，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作進(jìn)展順利，黨中央、國務(wù)院決定提前在全國全面推進(jìn)。2007年1月召開的全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會(huì)議，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療從試點(diǎn)到全面推進(jìn)的一次關(guān)鍵性會(huì)議。會(huì)議對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的定位、政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性、防止單純追求覆蓋面、建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制、探索建立多形式的籌資方式和規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助資金的撥付機(jī)制，以及提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)管等問題作了具體要求。

　　2007年10月，黨的十七大把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”確立為全面建設(shè)小康社會(huì)的重要目標(biāo)之一，為我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展指明了方向。[參見《人民日報(bào)》2007年10月25日。 ]

　　在2008年2月的全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會(huì)議上，國務(wù)院副總理吳儀強(qiáng)調(diào)指出：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度符合我國國情，符合農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，與農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療服務(wù)需求基本適應(yīng)，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、緩解因病致貧和返貧狀況、保障農(nóng)民健康方面發(fā)揮了重要作用，是我國農(nóng)村衛(wèi)生改革發(fā)展的重大制度創(chuàng)新和現(xiàn)階段農(nóng)民基本醫(yī)療保障的重要實(shí)現(xiàn)形式。”她還對五年來新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)：“一是認(rèn)真落實(shí)以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，把解決民生問題作為政府的基本職責(zé)，放到突出位置。二是堅(jiān)持試點(diǎn)先行、循序漸進(jìn)的原則，充分尊重廣大農(nóng)民的意愿。三是始終堅(jiān)持為民、利民、便民的宗旨，不斷改進(jìn)工作方法，完善政策措施。四是鼓勵(lì)農(nóng)民參與，實(shí)行民主監(jiān)督。”[《人民日報(bào)》2008年2月16日。 ]

　　2009年1月8日召開的全國衛(wèi)生工作會(huì)議指出：“經(jīng)過幾年努力，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。目前我國新農(nóng)合全面覆蓋所有含農(nóng)業(yè)人口的縣市區(qū)，參加新農(nóng)合人口超過8.1億，參合率達(dá)到91.5%。今后的工作重點(diǎn)要轉(zhuǎn)到鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，加強(qiáng)基金管理，規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高群眾受益的保障水平。”[《人民日報(bào)》2009年1月9日。 ]

　　盡管目前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還有一些問題有待探索，如統(tǒng)籌層次較低的問題，大病與門診之間的統(tǒng)籌、農(nóng)村與城鎮(zhèn)醫(yī)保的銜接、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)藥體制的接軌問題等，但新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中正在發(fā)揮著巨大作用：一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療一道，初步構(gòu)成了我國醫(yī)療保健制度的三大支柱，對人民身體健康起到了巨大的保障作用;二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療不斷完善了農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的建設(shè)，使醫(yī)療預(yù)防保健工作在廣大農(nóng)村能夠順利開展起來，為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展提供了保障;三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有利于農(nóng)民的家庭穩(wěn)定和睦、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力的發(fā)展和農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定。

　　經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的探索與改革，我國終于建立起了符合我國國情的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，這是黨中央、國務(wù)院解決“三農(nóng)問題”的一大重要舉措，是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑，也是中國社會(huì)主義建設(shè)和改革開放事業(yè)的一個(gè)重大成果。